Negativa de Cobertura de Exames
- Quando recusas ilegais de planos em cobrir exames, procedimentos ou medicamentos essenciais, for o Motivo do seu Problema.
Entendendo as Recusas Ilegais
As recusas ilegais de planos de saúde em cobrir exames, procedimentos, home care ou medicamentos essenciais, mesmo quando há indicação médica, geram consequências preocupantes para os pacientes. Muitas vezes, esses atos não apenas atrasam o tratamento, mas podem resultar em danos estéticos, sequelas físicas e, em casos extremos, até a morte.
A Importância de Consultar um Advogado
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir o que é necessário para a recuperação, é fundamental buscar orientação de um advogado especialista em negativa de cobertura no campo do direito médico e hospitalar. Este profissional pode ajudar a entender os direitos do paciente e a responsabilização do plano de saúde por suas decisões.
Decisões Judiciais Favoráveis Nesses Casos
Nossos tribunais já estabeleceram, em diversas ocasiões, que a negativa de exame, medicamento ou procedimento é ilegal. As decisões garantem que os pacientes devem receber a cobertura necessária dos planos de saúde, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação. A atuação de um advogado pode fazer toda a diferença na luta por esses direitos e na busca por justiça.
Se você teve qualquer cobertura negada, contate-nos!
Entender seus direitos é o primeiro passo!
Quando seu plano de saúde nega a cobertura de um exame, procedimento ou medicamento essencial, a primeira reação pode ser de desamparo. Não aceite uma negativa injusta. Nossos tribunais já decidiram ser ilegal a negativa na grande maioria dos casos, a Justiça está ao seu lado para garantir o acesso à saúde.
Reaja! Estamos do seu lado! Busque por Justiça!
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De diagnósticos falhos a recusas de cobertura ou alta precoce, nossa assessoria jurídica especializada está pronta para defender seus interesses e assegurar o cuidado que você merece.
Complexidade Legal
O Direito Médico é uma área altamente técnica e complexa que envolve conhecimentos de medicina, legislação específica (Código de Defesa do Consumidor, Código Civil, leis de planos de saúde, regulamentações da ANVISA, CFM, etc.) e jurisprudência específica. O leigo não tem como navegar isso sozinho. Deixe que nossos advogados cuidem de você e de sua família.
Orientação e Clareza
O advogado oferece a clareza e a orientação jurídica necessárias para entender a situação, os direitos e os possíveis caminhos a seguir, tirando o peso da burocracia das costas do paciente.
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Não! Essa é uma das recusas mais comuns e, na maioria dos casos, ilegal. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista mínima obrigatória, e não exaustiva. Isso significa que os planos de saúde não podem se limitar a ele para negar coberturas que são essenciais para o seu tratamento e recuperação. Nossos tribunais já consolidaram o entendimento de que, se o tratamento é indicado pelo médico para a sua condição, o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação, mesmo que não esteja expressamente no rol.
De forma alguma. A recusa de medicamentos "off-label" (indicados para uma doença diferente da bula, mas com comprovação científica) ou importados é frequentemente ilegal. Se o médico prescreveu o medicamento como essencial para o seu tratamento, e existem evidências científicas de sua eficácia para a sua condição, o plano de saúde não pode negar a cobertura apenas por ele não estar na bula ou ser importado. A importância de consultar um advogado especialista em Direito Médico é crucial aqui, pois ele saberá argumentar com base na necessidade clínica e na jurisprudência favorável, garantindo que o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação.
A alegação de tratamento "experimental" é uma das estratégias mais usadas pelas operadoras para negar cobertura, mas muitas vezes é ilegal. Um tratamento é considerado experimental apenas quando não há nenhuma comprovação científica de sua eficácia ou segurança. Se há estudos, publicações científicas e recomendação médica sólida, a recusa pode ser considerada abusiva. Nossos tribunais já decidiram ser ilegal a negativa nesses casos, e o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação, desde que haja indicação médica embasada. Um advogado especialista em Direito Médico pode auxiliar a desmascarar essa falsa alegação.
Em casos de urgência ou emergência, o prazo de carência, que geralmente é de 24 horas, não pode ser aplicado para a recusa de procedimentos que salvem sua vida ou evitem lesões irreparáveis. Se a cirurgia é essencial e sua necessidade surgiu de forma inesperada, o plano não pode negar a cobertura. Nossos tribunais já decidiram ser ilegal a negativa quando há risco de vida ou lesão grave. Um advogado especialista em Direito Médico pode te ajudar a demonstrar a urgência/emergência e forçar o plano de saúde a cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação.
A alegação de doença preexistente é complexa e exige que a operadora prove que você tinha conhecimento da doença antes da contratação do plano e agiu de má-fé ao não declará-la. Além disso, se a operadora não realizou um exame médico prévio para verificar seu estado de saúde no momento da contratação, ela não pode simplesmente alegar preexistência para negar o tratamento. Essa é uma área onde a atuação de um advogado especialista em Direito Médico é fundamental para contestar a negativa e garantir que o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação.
Não. Se a internação domiciliar (home care) é indicada pelo médico como substituição ou continuação da internação hospitalar, e essa modalidade é mais benéfica ou igualmente eficaz para a sua recuperação, o plano de saúde não pode recusar. Nossos tribunais já decidiram ser ilegal a negativa de home care, entendendo que essa modalidade integra o tratamento. O plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação, incluindo o home care, quando há indicação médica. Um advogado especialista em Direito Médico pode intervir para garantir esse direito.
Muitas vezes, tratamentos essenciais para a saúde e bem-estar do paciente são negados sob a alegação de serem estéticos, mas isso é uma manobra ilegal. Por exemplo, cirurgias reparadoras após um tratamento de câncer ou procedimentos para corrigir sequelas de doenças graves podem ser erroneamente classificados como estéticos. Se o procedimento tem finalidade funcional, reparadora ou contribui para a sua saúde e qualidade de vida, o plano de saúde deve cobri-lo. A importância de consultar um advogado especialista em Direito Médico é vital para provar a finalidade real do tratamento e garantir que o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação.
Em situações de emergência ou urgência, a negativa de cobertura é uma prática grave e completamente ilegal. O plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento imediato, independentemente de carências (após as 24h iniciais) ou outras burocracias. Se você está em risco de vida ou com lesão irreparável, o atendimento deve ser prestado. Se isso acontecer, procure imediatamente um advogado especialista em Direito Médico. Ele pode acionar o plano de saúde na justiça por meio de uma liminar, garantindo que o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento necessário, assegurando o acesso a tudo que é essencial para sua recuperação em tempo hábil. Nossos tribunais já decidiram ser ilegal a negativa em casos de urgência e emergência, e a rapidez da ação judicial é fundamental.
